所属Belongs

• 組合員
• 非組合員※必須

会社名Your Company Name

お名前Your Name

※必須

メールアドレスMail Address

※必須

メールアドレス（確認）Mail Address

※必須

住所Your Adress

※必須

電話番号Phone Number

※必須

購入希望数Desired number

　個※必須

お問い合わせ等Mail Contents

検査キット・検査結果については「株式会社GME」より【　代引き（着払い）】にて発送されます。（土日除く）